Каждый раз, когда ко мне на медицинскую консультацию приходит человек с выпиской, где ТТГ 2,8 мЕд/л и пометкой «в пределах нормы», я вспоминаю собственную маму. Ей поставили тот же диагноз – «эутиреоз» – а она продолжала просыпаться в пять утра от сердцебиения и засыпать в семь вечера от немотивированной усталости. Тогда я ещё студенткой думала: «Значит, лабораторные рамки врут?» Спустя пятнадцать лет я понимаю: рамки не врут, но и не рассказывают всей правды. В эндокринологии нет места простым ответам, потому что щитовидная железа – это не кнопка «вкл/выкл», а целый хор, где каждый музыкант может играть в своём темпе.
Вчера, например, ко мне записался на консультацию в клинику 34-летний программист Артём. Принёс три анализа: ТТГ 4,2, свободный Т4 13,2 пмоль/л, анти-ТПО 650. Улыбается, но глаза стеклянные. «Доктор, я не пью, не курю, сплю восемь часов, а по утрам чувствую себя бетонной плитой. Врач онлайн на платформе сказал: "Это стресс, выпейте магний". Магний не помог». Я прошу его раздеться до пояса – кожа сухая, ладони желтоватые, пульс 54. Пациент хочет услышать: «Вот ваша таблетка, проглотите – и через неделю побежите марафон». Вместо этого я рассказываю, как однажды на конференции в Барселоне профессор Кларк показал слайд: двадцать человек с одинаковым ТТГ, а у половины рецепторы к тироксину в мышцах имеет мутацию Ala 225 Pro. У них в клетках не хватает «дизельного топлива», хотя в крови бензин полный бак.
Секрет в том, что гормоны щитовидки – это не сами по себе волшебные пилюли, а ключи. Ключи подходят к замочкам-тироксиновым рецепторам, которые есть почти в каждой клетке. Если замочек искривлён, ключ туда не войдёт, сколько ни подбавляй гормонов в таблетках. И тут начинается самое интересное: мы можем измерить Т4 в крови, но не измерим, насколько он «засел» в ядро клетки печени или мозга. Поэтому одна женщина при ТТГ 1,9 чувствует себя Брижит Бардо, а другая при том же цифре – как вата в тумане.
Когда мне звонят со словами: «Нужна срочная медицинская консультация, у меня ТТГ 5,1, а я беременна!» – я не спешу пугать. Беременность – это отдельная планета, где норма ТТГ смещается каждый триместр. Но даже тут бывают ловушки: антитела к ТТГ-рецептору могут блокировать собственный стимуляционный эффект, и тогда плод недополучает тироксин, пока мы радуемся «почти нормальному» ТТГ. После родов эти же антитела исчезают, и врачи удивляются: «Да вы здоровы!» А молодая мама продолжает ходить как белая тень.
Иногда я разрешаю себе нестандартный ход. Прошлой зимой ко мне пришла 28-летняя Ульяна, маркетолог. Три года никто не мог понять, почему у неё постоянно 35,8 °C, запоры и выпадают брови. ТТГ 2,4, Т4 на нижней границе, анти-ТПО отрицательные. Я предложила ей эксперимент: две недели по 25 мкг левотироксина, затем контроль. Коллеги пожимали плечами: «Это же не гипотиреоз!» Но через восемь дней она прислала фото: «Доктор, я впервые проснулась без будильника и не упала в обморок в душе». Позже мы выяснили, что у неё редкая полиморфия гена DIO2, из-за чего ткани не переводят Т4 в активный Т3. Все врачи, которых она обошла раньше, смотрели только на ТТГ.
Такие истории заставляют меня каждое утро проверять почту с двойным чувством: страха и надежды. Страха, потому что кто-то опять получит шаблон «всё в порядке», и надежды, что успею убедить: «в порядке» – не диагноз, а точка отправки.
Самое обидное, что проверить «тканевой» гипотиреоз дорого и сложно. Мы можем заказать тест на свободный Т3, но и он в крови, а не в клетке. Можем измерить обратный Т3 – маркер «блокировки» рецепторов, но его не делают в каждой мед клинике. Остаётся старая добрая клиника: смотреть, щупать, слушать. И задавать вопросы, которые не входят в протокол: «А какая у вас базальная температура?» «Сколько раз за ночь просыпаетесь?» «Когда последний раз плакали без причины?»
Пару недель назад я проводила онлайн-опрос в соцсетях: «Если ваш ТТГ 2,5–4,0, как вы себя чувствуете?» 62 % ответили: «Как будто меня выжали и забыли вывернуть». Под постом десятки комментариев: «Врач сказал, что я симулирую», «Мне прописали антидепрессанты», «Я уже думала, что это старость, мне 29». Я не мессия, но каждый такой комментарий превращается в толчок к новому исследованию.
Кстати, о старости. С возрастом рецепторы к тироксину теряют чувствительность, но лабораторные нормы для шестидесятилетних те же, что и для восемнадцатилетних. Получается, мы загоняем бабушек в рамки студенток. Моя пациентка Раиса Ивановна, 71 год, после замены тазобедренного сустава чуть не умерла от острой психозы: ТТГ 3,7, никто не посмотрел на Т3. Мы дали 12,5 мкг левотироксина, и через месяц она уже варила внукам борщ, а не смотрела потолок в реанимации.
Иногда ко мне обращаются из регионов: «Эндокринолог онлайн, у нас в городе всего один врач, и тот говорит "не болейте"». Я не могу выписать рецепт по фото, но могу объяснить, какие вопросы задать местному терапевту, к каким аналитическим центрам отнести кровь, как записаться на консультацию в клинику-москву, если денег на дорогу хватает. Это тоже часть моей работы – быть переводчиком со языка «норм» на язык «человек».
Существует мнение, что «тиреоидные» пациенты – гипохондрики. Да, они приходят с распечатками из PubMed и криком души: «У меня Reverse T3 0,52!» Но я их понимаю: когда ты не можешь поднять ребёнка с пола, а тебе говорят «у вас всё хорошо», единственный способ сохранить рассудок – читать статьи ночью.
Возвращаясь к вопросу заголовка: кто винит периферические гормоны, а кто – мутации рецепторов? Ответ банален: виноваты все сразу, только в разных пропорциях. Щитовидная система – это матрёшка: внешняя – гипоталамус, средняя – гипофиз, внутренняя – железа, и ещё тайная четвёртая – клетка-мишень. Пока мы не откроем последнюю, мы не поймём, почему одни бегают марафоны при ТТГ 6,0, а другие валятся с ТТГ 2,1.
Что делать прямо сейчас, если вы узнали себя в этих строках? Первое – не паникуйте. Второе – найдите врача, который готов слушать дольше пяти минут. Третье – попросите расширенный тиреоидный пакет: ТТГ, свободные Т4 и Т3, анти-ТПО, анти-ТГ, Reverse T3, а также железо, ферритин, витамин D и кортизол утром. Это не гарантия, но шанс увидеть картину шире. Если денег нет, начните с базовой температуры под мышкой в первые три минуты после пробуждения: если пять дней подряд ниже 36,3 °C – это повод настоять на приёме.
И последнее: не верьте форумам, где вам впаривают «натуральный» порошок из щитовидки свиньи. Я три раза лечила пациенток с инфарктами после такого «легального» самолечения. Онлайн медицина – это не волшебная палочка, а лишь способ задать правильный вопрос.
Иногда мне снятся цифры. ТТГ 3,14, Т4 14,1, анти-ТПО 47. Я иду по бесконечному коридору, и из каждой двери выглядывает человек с просьбой: «Объясните, почему я устал». Я не всесилен, но пока у меня есть голос, я буду повторять: норма – это не приговор, а начало разговора. И если ваш разговор ещё не состоялся, не поленитесь записаться к врачу ещё раз. Возможно, именно в этот вторник кто-то наконец посмотрит на вас, а не на бумажку.
И ещё один современный лайфхак, который я уже не стесняюсь озвучивать на приёме: прежде чем ехать в поликлинику, можно устроить предварительную консультацию с ИИ-ассистентом. Звучит, как фантастика, но это быстрее, чем стоять в очереди к единственному участковому врачу. Например, в сервисе «Докторчат.рф» есть чат с врачом эндокринологом с ии: заполняете шаблон с анализами, пишете свои жалобы, и алгоритм за минуту выдаёт расшифровку, подсказывает, какие цифры выглядят подозрительно, и советует, какие ещё тесты заказать. Это не заменяет живого врача, но экономит нервы и деньги: приходите уже с готовым списком вопросов, а не с трясущимися руками. Я сама проверяла: бот угадал дефицит железа у моей подруги, который мы потом подтвердили лабораторно. Так что если нет сил объяснять на приёме, что такое «Reverse T3», начните с онлайн-чата — хотя бы чтобы понять, не зря ли вам вообще звонить в клинику.
P.S. Если вы дочитали до этого места и думаете: «А вдруг это про меня?» – знайте, вы не одиноки. Делайте шаг, начните с первичной консультации с врачом с искусственным интеллектом, а потом к настоящему доктору. Даже самый маленький шаг – это уже не стояние на месте.